首次应诊病人必须填写,以后可根据医嘱再提供。 填写内容必须真实可靠,如有不实后果自负。 请设置好您的outlook或同类邮件软件发送本表单、 也可邮寄来抄写复印的物理和化学检验报告以便确诊。
贾大夫诊所中西结合哮喘专科门诊病历
姓名: 性别: 男 女 年龄: 职业: 地址: 邮编: 电话: 您的信箱 患病时间: 1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
初发病年龄:
发病季节:
初发病诱因:
变态反应实验结果:
服降E愈喘丸(散)前免疫球蛋白Ig(E、A、G、M)化验结果:
支气管激发实验或运动实验结果:
支气管扩张实验结果:
最大呼气流量实验结果:
肝功能化验结果:
肾功能化验结果:
胸部X线检查结果:
初次确诊支气管哮喘病的医院名称、科别:
常用何种有效平喘药物:
经常服用或吸入激素吗?每日使用剂量和方法:
治疗纪录与备注: 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点:轻度 中度 重度
气短: 步行、上楼时 稍事活动 休息时
体位: 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
讲话方式: 连续成句 常有中断 卓字
精神状态:可有焦虑/尚安静 时有焦虑/烦躁 常有焦虑、烦躁
出汗: 无 有 大汗淋漓
呼吸频率: 轻度增加 增加 常>30次/分
何 种 原 因 能 诱 发 哮 喘 发 作: 1、吸入物: 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 硫酸 氯气 2、呼吸道感染 3、其它食物: 4、气候改变 5、精神因素: 紧张 怨怒 情绪波动 6、运动:运动开始后 分钟发作 停止运动后 分钟缓解 7、服用何种药物可诱发哮喘: 8、月经:哮喘在月经前 天发作 9、其它原因: 详细表述服用降E愈喘丸(散)前每日大便的性状和次数 服用降E愈喘丸(散)后每疗程末哮喘症状改善的表现和大便情况及“IgE”化验变化的结果: 第一疗程(二个月)末: 第二疗程(四个月)末: 第三疗程(六个月)末: 第四疗程(八个月)末: 第五疗程(十个月)末: 说明:请详细填写,以便分析总结。