贾大夫诊所中西结合过敏性结肠炎（IBS）专科门诊病历：

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性别： 男 女
年龄：
职业：
地址：

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患病时间：
1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
初发病年龄：
发病季节：
每日大便次数：
初发病诱因：


腹痛：
　　　 上腹部 下腹部 左腹部
　　 　左腹部 全腹部

曾经使用过的治疗方法：
　　　 服药　 灌肠　 贴敷　 针灸按摩

大便性状：
　　　 水样便 糊状便 成型　
　　　 秘结　 粘液便 浓血便

夜间睡眠时是否有腹痛和腹泻发生:
　　　 无 　 有 　

腹泻与季节是否有关：无 　 有
　　　 春 夏 秋 冬
　　　　　　　　　　
吃何种食物诱发或加重腹泻：
　　　

发病时大便常规化验结果（至少二次）：
　　　

肝功能化验结果：
　　　

肾功能化验结果：
　　　

结肠镜检查结果：
　　　

初次确诊过敏性结肠炎（IBS）的医院名称、科别：
　　　

服肠敏止泻丸（散）前免疫球蛋白Ig(E、A、G、M)
化验结果:
　　　

常用何种止泻和治疗药物：
　　　

治疗纪录与备注：

即 往 病 史
冠心病：　轻 　重
气管炎：　咳 　喘
风湿病：　轻 　重
糖尿病：　轻 　重
高血压： I期 II期 III期
哮喘病：　轻 　重

其它：
　　　　　

患 者 详 细 自 述 发 病 经 过 :
　

服用肠敏止泻丸（散）后
每阶段末腹泻症状改善和大便变化情况 :
　 第一阶段末
　

　 第二阶段末
　

说明：请详细填写，以便分析总结。