贾大夫诊所习惯性便秘专科门诊病历

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性别： 男 女
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患病时间：
1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
初发病年龄：
发病季节：
每日大便次数：
初发病诱因：


患者是否有下述症状：
　　　 排便前紧迫感 排便后不尽感
　　　 排便中阻塞感
　　 　排便中外力帮助（如手指抠挖、腹部按摩）

曾经使用过的治疗方法：
　　　 服药　 灌肠　 贴敷　 针灸按摩

大便性状：
　　　 羊粪状 其它状

肠道是否有器质性病变：:
　　　 无 　 有 　

腹泻与季节是否有关：无 　 有
　　　 春 夏 秋 冬
　　　　　　　　　　
吃何种食物诱发或加重便秘：
　　　

肛肠检查结果：
　　　

肝功能化验结果：
　　　

肾功能化验结果：
　　　

结肠镜检查结果：
　　　

初次确诊便秘的医院名称：
　　　

腹部B超或消化道造影结果：
　　　

常用何种通便和治疗药物：
　　　

治疗纪录与备注：

即 往 病 史
冠心病：　轻 　重
气管炎：　咳 　喘
风湿病：　轻 　重
糖尿病：　轻 　重
高血压： I期 II期 III期
哮喘病：　轻 　重

其它：
　　　　　

患 者 详 细 自 述 发 病 经 过 :
　

服用肠乐通胶囊后每阶段末便秘症状改善和大便变化情况:
　 第一阶段末
　

　 第二阶段末
　

说明：请详细填写，以便分析总结。